Διάρροια των ταξιδιωτών

Ορισμός:

Η διάρροια των ταξιδιωτών αποτελεί το πιο κοινό νόσημα ατόμων που ταξιδεύουν από αναπτυγμένες περιοχές σε αναπτυσσόμενες περιοχές του κόσμου. Υπολογίζεται ότι 40-60% των ταξιδιωτών αυτών των περιοχών παρουσιάζουν διάρροια.

Τα επεισόδια αυτά είναι σχεδόν πάντα καλοήθη και αυτοπεριοριζόμενα, ωστόσο, μπορεί να εμφανιστεί βαριά αφυδάτωση. Ως διάρροια των ταξιδιωτών αναφέρεται κλασσικά η εμφάνιση μη σχηματισμένων κενώσεων στη διάρκεια ενός ταξιδιού με ή χωρίς συνοδά συμπτώματα, όπως η ναυτία, οι έμετοι, ο πυρετός ή τα αιματηρά κόπρανα.

Θα πρέπει να σκεφτόμαστε τη διάρροια των ταξιδιωτών και σε περιπτώσεις διαρροιών που παρουσιάζονται εντός δέκα ημερών μετά την επιστροφή του ατόμου στο σπίτι του.

Επιδημιολογία:

Οι διάρροιες προκαλούνται από ποικίλους μικροοργανισμούς (βακτηρίδια, ιοί, παράσιτα) που μεταδίδονται με την τροφή και το νερό. Στις περισσότερες γεωγραφικές περιοχές, τα βακτήρια ευθύνονται για άνω του 90% των περιπτώσεων. Ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου διαφέρει αναλόγως της γεωγραφικής περιοχής. Έτσι, διακρίνονται περιοχές 

1. χαμηλού κινδύνου (<10%) – Βόρεια Ευρώπη, Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία, ΗΠΑ, Καναδάς και Σιγκαπούρη,
2. μέσου κινδύνου (10-20%) – νησιά Καραϊβικής, Ν.Αφρική και χώρες που βρέχονται από τη Μεσόγειο θάλασσα και 
3. υψηλού κινδύνου (>30%) – Ασία, Αφρική, Νότια και Κεντρική Αμερική.

Η διάρροια σχετίζεται με τον αριθμό των μικροοργανισμών που φτάνουν ζωντανά στο έντερο.

Έτσι, οποιοσδήποτε παράγοντας που βοηθάει την ικανότητα επιβίωσης των μικροβίων στο γαστρεντερικό σωλήνα αυξάνει τις πιθανότητες διαρροϊκής νόσου. Για παράδειγμα, άτομα που λαμβάνουν φάρμακα που αναστέλλουν την έκκριση του οξέος του στομάχου, όπως αναστολείς αντλίας πρωτονίων ή ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης, έχουν αυξημένο κίνδυνο για εντερικές λοιμώξεις.

Ομοίως, άτομα με διαταραγμένη ανατομία του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα (π.χ μετά από επεμβάσεις για έλκος ή σύνδρομο τυφλής έλικας) ή διαταραχές κινητικότητας παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο. Υπάρχουν ορισμένες περιοχές όπου οι ταξιδιώτες κινδυνεύουν περισσότερο από παρασιτικές λοιμώξεις, όπως το Νεπάλ (όπου κοινά είναι η λάμβλια και το κυκλοσπορίδιο) και η Αγία Πετρούπολη (παραμένει υπερενδημική η λάμβλια).

Αιτολογία:

H διάρροια των ταξιδιωτών οφείλεται συνήθως σε βακτηριδιακές λοιμώξεις και ειδικότερα στο εντεροτοξινογόνο κολοβακτηρίδιο στο 30 – 70% και ακολουθούν οι σιγκέλλα και σαλμονέλλα (0 – 10%). Οι ιοί που μπορούν να προκαλέσουν διάρροια των ταξιδιωτών είναι πιο συχνά οι ροταιοί (0 – 10%), ενώ η πιο συνηθισμένη παρασιτική λοίμωξη οφείλεται στη λάμβλια (0 – 3%).

Διάγνωση:

Τα περισσότερα επεισόδια διάρροιας συμβαίνουν μεταξύ 4ης και 14ης ημέρας μετά την άφιξη. Η νόσος είναι γενικά αυτοπεριοριζόμενη με συμπτώματα που συνήθως διαρκούν από 1 ως 5 ημέρες. Ωστόσο, 8 – 15% των ασθενών έχουν συμπτώματα για περισσότερο από μια εβδομάδα και περίπου το 2% για περισσότερο από ένα μήνα. Μόνο το 20% των ασθενών αναφέρουν ότι παραμένουν κλινήρεις για μια ή δύο ημέρες. Εφόσον η διάρροια των ταξιδιωτών είναι γενικά αυτοπεριοριζόμενη νόσος, η θεραπεία είναι συμπτωματική και ξεκινάει χωρίς την ανάγκη για περαιτέρω εξετάσεις προκειμένου να ανιχνευθεί το αίτιο. Ωστόσο, αν τα συμπτώματα είναι βαριά ή αν επιμένουν πέραν των 48 – 72 ωρών θα πρέπει να γίνεται παρέμβαση. Να τονίσουμε ότι οι καλλιέργειες κοπράνων δεν μπορούν να διαχωρίσουν τα είδη του κολοβακτηριδίου και δεν απομονώνονται οι ιοί.

Καλλιέργεια κοπράνων θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με πυρετό και συμπτώματα κολίτιδος. Καλλιέργεια κοπράνων για λάμβλια και κυκοσπορίδιο πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με συμπτώματα από το ανώτερο γαστρεντερικό (μετεωρισμό, αέρια, ναυτία). Εξετάσεις για άλλα λιγότερα κοινά παθογόνα θα πρέπει να γίνονται όταν η διάρροια επιμένει για περισσότερο από 10 ημέρες.

Θεραπεία:

Περιλαμβάνει την ενυδάτωση, τα αντιβιοτικά και τους αντικινητικούς παράγοντες. Η αποκατάσταση των υγρών είναι αναγκαία. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι διάρροιες σταματούν σε 3 – 5 ημέρες μόνο με την ενυδάτωση.

Η ενυδάτωση αποτελεί την πιο σημαντική θεραπεία γιατί ο κίνδυνος της αφυδάτωσης είναι ο πιο συχνός. Ασθενείς με ήπια διάρροια μπορούν να λαμβάνουν υγρά από το στόμα με συνοδό αλάτι και ζάχαρη. Σε πιο σοβαρές μορφές μπορούν να χρησιμοποιηθούν έτοιμα ηλεκτρολυτικά διαλύματα που κυκλοφορούν στο εμπόριο.

Ένα τέτοιο διάλυμα μπορεί να γίνει και στο σπίτι του ασθενούς προσθέτοντας ½ κουταλάκι αλάτι, ½ κουταλάκι σόδας και 4 κουταλιές ζάχαρης σε ένα λίτρο νερό. Μια περιορισμένη δίαιτα (ξεκινώντας με μόνο διαφανή υγρά να αναπληρώνουν τις απώλειες των διαρροιών) συνήθως συνιστάται στην οξεία φάση της νόσου.

Αντιβιοτικά μπορούν να δοθούν σε ασθενείς που παρουσιάζουν μέτρια ως σοβαρή διάρροια χαρακτηριζόμενη από > 4 μη σχηματισμένες κενώσεις την ημέρα με πυρετό και αίμα, πύο ή βλέννα στα κόπρανα. Επιπροσθέτως, μπορούν να δοθούν σε ταξιδιώτες που επιθυμούν ηπιότερη νόσο λόγω σημαντικών επαγγελματικών υποχρεώσεων.

Οι ασθενείς θα πρέπει να επισκέπτονται ιατρό όταν παρουσιάζουν υψηλό πυρετό, κοιλιακό άλγος, αίμα στα κόπρανα ή έμετοι. Επίσης, σε περιπτώσεις επιμονής των διαρροιών πέραν των 10 ημερών. Όταν συνιστώνται τα αντιβιοτικά, θεραπεία εκλογής αποτελούν οι κινολόνες. Μία εφάπαξ δόση μπορεί να είναι αποτελεσματική. Οι κινολόνες αντενδείκνυνται στις εγκύους και σε παιδιά κάτω των 16 ετών. Η χορήγηση κινολονών έχει ως αποτέλεσμα την παύση των διαρροιών στους περισσότερους ασθενείς εντός 24ώρου.

Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αζιθρομυκίνη ή ριφαξιμίνη. Όσον αφορά τη χρήση των αντικινητικών παραγόντων (πχ λοπεραμίδη), γενικώς δεν συνιστώνται σε περιπτώσεις ήπιας ως μέτριας διάρροιας. Αν χρησιμοποιηθούν σε πιο έντονες περιπτώσεις, θα πρέπει πάντα να δίνονται με αντιβίωση. Η χρήση τους διακόπτεται αν παρουσιαστούν κοιλιακά άλγη, αιματηρά κόπρανα, επιδείνωση των συμπτωμάτων ή συνέχιση των διαρροιών μετά από 2 ημέρες.

Πρόληψη:

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι με τους οποίους οι ταξιδιώτες μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο προσβολής από τη νόσο.

Γενικά, θα πρέπει να γνωρίζουν ότι: το πάγωμα των τροφίμων και τα παγάκια που χρησιμοποιούνται στα ποτά δεν σκοτώνουν τα μικρόβια που προκαλούν τη νόσο. Τα παγάκια είναι ασφαλή μόνο αν έχουν γίνει από βρασμένο ή φιλτραρισμένο νερό. Η αλκοόλη δεν αποστειρώνει το νερό ή τον πάγο. Τα εμφιαλωμένα νερά είναι γενικώς ασφαλή.

Νωπά φρούτα, σαλάτες, λαχανικά, όπως το μαρούλι, και κοτοσαλάτες είναι παραδείγματα τροφίμων που θα πρέπει να αποφεύγονται. Το ζεστό τσάϊ είναι ασφαλές όπως και ο ζεστός καφές. Εάν ο ταξιδιώτης δεν μπορεί να βρει εμφιαλωμένο νερό, θα πρέπει να βράσει για 3 λεπτά το νερό της βρύσης και στη συνέχεια να το αφήσει να κρυώσει σε θερμοκρασία δωματίου (όχι χρήση πάγου). Τα φαγητά θα πρέπει να μαγειρεύονται πολύ καλά και να σερβίρονται ζεστά.

Καταστάσεις που δικαιολογούν την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών είναι: ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, βαριά καρδιαγγειακά προβλήματα, νεφροπάθειες, HIV λοίμωξη, μεταμόσχευση οργάνων και γενικώς ανοσοκαταστολή. Αυτοί οι ασθενείς λαμβάνουν συνήθως μια κινολόνη, όπως σιπροφλοξασίνη ή νορφλοξασίνη, σε χαμηλή προφυλακτική δόση.

Συμπεράσματα:

Η διάρροια των ταξιδιωτών είναι κοινή νόσος και προκαλείται από βακτήρια, ιούς και παράσιτα. Συνήθως δεν χρειάζεται να γίνει αιτιολογική διάγνωση. Καλλιέργειες κοπράνων γίνονται σε περιπτώσεις που οι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτώματα κολίτιδας, όταν οι διάρροιες επιμένουν πέρα των 10 ημερών και σε ανοσοκατεσταλμένους.

Η κυριότερη θεραπεία είναι η ενυδάτωση. Θα πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά στους ταξιδιώτες ώστε να τα λαμβάνουν σε περίπτωση βαριάς συμπτωματολογίας Ιατρική βοήθεια θα πρέπει να αναζητάται όταν επιμένουν οι διάρροιες πέρα των 10 ημερών ή στην περίπτωση αύξησης του πυρετού με κοιλιακά άλγη, έμετοι και αιματηρά κόπρανα.