Ποιοι είναι οι τύποι του καρκίνου του θυρεοειδούς;

Η ταξινόμηση του θυρεοειδικού καρκίνου με βάση την ιστογένεση και τη διαφοροποίηση περιλαμβάνει τους όγκους με θυλακιοκυτταρική διαφοροποίηση, τους όγκους με διαφοροποίηση του C-κυττάρου και τους μικτούς. Τα κακοήθη νεοπλάσματα του θυρεοειδούς διακρίνονται παραπέρα σε καλά διαφοροποιημένα (θηλώδη, θυλακιώδη, μυελοειδή), σε χαμηλής διαφοροποίησης, αδιαφοροποίητα και άλλα σπάνια, όπως το πρωτοπαθές λέμφωμα, το σάρκωμα, το μεταστατικό καρκίνωμα κ.ά.

Θυλακιοκυτταρικό καρκίνωμα

Περιλαμβάνει το θηλώδες και το θυλακιώδες καρκίνωμα και είναι οι πιο συνήθεις κακοήθειες του θυρεοειδούς, αφού αποτελούν ποσοστό άνω του 90% του συνόλου των θυρεοειδικών καρκινωμάτων. Η πρόγνωση είναι άριστη, αν γίνει έγκαιρη διάγνωση και σωστή αντιμετώπισή τους με εγχείρηση και χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου εξαρχής και το ποσοστό θανάτων είναι πολύ χαμηλό (< 1%).

Θηλώδες καρκίνωμα: Αποτελεί το συχνότερο κακόηθες νεόπλασμα του θυρεοειδούς (80%) σε περιοχές με επάρκεια ιωδίου και συνδέεται περισσότερο στενά με την έκθεση σε εξωτερική ακτινοβολία ή σε ραδιενεργό σκόνη (ατύχημα του Chernobyl). Εμφανίζεται είτε με τη μορφή μονήρους ‘ψυχρού’ όζου, είτε στα πλαίσια μιας πολυοζώδους βρογχοκήλης, χωρίς ιδιαίτερες κλινικές εκδηλώσεις. Είναι συχνότερο στις γυναίκες από τους άνδρες και εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία με μέση ηλικία εμφάνισης περίπου τα 40 έτη.

Το θηλώδες καρκίνωμα μπορεί να είναι πολυεστιακό σε ποσοστό 20-25%, συχνά διηθεί τα λεμφαγγεία με αποτέλεσμα στο 1/3 των ασθενών να υπάρχει επινέμηση και διόγκωση των επιχώριων τραχηλικών λεμφαδένων, ενώ η αιματογενής διασπορά είναι σπάνια. Η κλινική πορεία μπορεί να είναι μακροχρόνια, με εμφάνιση υποτροπής πολλά χρόνια μετά την αρχική εμφάνιση της νόσου.

Διακρίνονται διάφοροι ιστολογικοί τύποι του θηλώδους καρκινώματος όπως το κοινό θηλώδες (το πιο συχνό), το μικροκαρκίνωμα (occult ή κρυφό κλινικό, με μέγεθος <1 εκ. και την καλύτερη πρόγνωση), η ποικιλία με κάψα (encapsulated), ο θυλακιώδης τύπος (follicular variant), ο διάχυτα σκληρυντικός (diffuse sclerosing), ο τύπος με υψηλά κύτταρα (tall cell variant) και ο τύπος με κυλινδρικά κύτταρα (columnar cell variant). Οι τρεις τελευταία τύποι καρκινώματος είναι πιο επιθετικοί και ως εκ τούτου έχουν χειρότερη πρόγνωση.

Από μια πρόσφατη ελληνική μελέτη, βρέθηκε ότι το 50% των θηλωδών καρκινωμάτων αφορούν μικροκαρκινώματα τα οποία είναι κατά κανόνα τυχαίο εύρημα και ενδεχομένως στερούνται κλινικής σημασίας.

Θυλακιώδες καρκίνωμα: Είναι λιγότερο συχνό από το θηλώδες (5-15% σε περιοχές με περίσσεια ιωδίου, 25-40% σε ιωδοπενικές περιοχές). Στη χώρα μας, η ιωδίωση του αλατιού τις τελευταίες δεκαετίες οδήγησε σε μείωση της συχνότητας του θυλακιώδους καρκινώματος και αύξηση του θηλώδους. Εμφανίζεται σε ηλικίες μεγαλύτερες των 50 ετών, συνήθως με τη μορφή μονήρους ‘ψυχρού’ όζου.

Η πρόγνωσή του είναι χειρότερη από το θηλώδες γιατί δίνει συχνότερα μεταστάσεις αιματογενώς, κυρίως στα οστά και στους πνεύμονες, που μπορεί να αποτελούν και την πρώτη εκδήλωση της νόσου σε ποσοστό 15-20%. Διακρίνονται δύο βασικοί τύποι του θυλακιώδους καρκινώματος, αυτό με ελάχιστη διήθηση (minimally invasive) και εκείνο με ευρεία διήθηση (widely invasive) και με επιθετικότερη συμπεριφορά.

Καρκίνωμα από κύτταρα Hurthle

Σχετικά σπάνιος όγκος με ειδική ιστολογική εικόνα και μοναδική βιολογική συμπεριφορά. Εμφανίζεται σε ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών. Χορηγεί μεταστάσεις κυρίως αιματογενώς αλλά υπάρχει πρόβλημα στη θεραπευτική του αντιμετώπιση, διότι παρόλο που παράγει θυρεοσφαιρίνη δεν προσλαμβάνει το ραδιενεργό ιώδιο και επομένως η πρόγνωσή του είναι χειρότερη από το θυλακιοκυτταρικό.

Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς (ΜΚΘ)

Αποτελεί το 5-10% των θυρεοειδικών καρκινωμάτων και προέρχεται από τα παραθυλακιώδη ή κύτταρα-C, τα οποία εκκρίνουν σε φυσιολογικές συνθήκες την ορμόνη καλσιτονίνη. Παρουσιάζεται συνήθως σε άτομα μέσης ηλικίας σαν μονήρης, ανώδυνος, σκληρός όζος. Διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες συνυπάρχουν στο 50% των ασθενών κατά το χρόνο της διάγνωσης, ενώ μακρινές μεταστάσεις στους πνεύμονες, ήπαρ και οστά μπορεί να εμφανιστούν σε ποσοστό μέχρι και 10%. Τοπικά φαινόμενα από το μέγεθος της αρχικής μάζας, όπως δυσφαγία ή πάρεση κάτω λαρυγγικού είναι σπάνια.

Το ΜΚΘ συναντάται σε ποσοστό 75% σαν σποραδικό και 25% στην οικογενή μορφή, συνήθως στα πλαίσια του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 (ΜΕΝ 2). Στις περιπτώσεις αυτές, το ΜΚΘ είναι κατά κανόνα αμφοτερόπλευρο και προηγείται ένα στάδιο υπερπλασίας των κυττάρων C. Τα σποραδικά έχουν συνήθως βαρύτερη πρόγνωση από τα οικογενή. Τα ΜΚΘ εκκρίνουν καλσιτονίνη η οποία αποτελεί πολύτιμο δείκτη παρακολούθησης της εξέλιξης του ΜΚΘ και χρησιμεύει ακόμα για την προκλινική ανίχνευση των φορέων στις οικογενείς μορφές της νόσου.

Υπάρχουν 3 υποκατηγορίες του οικογενούς ΜΚΘ, το ΜΕΝ-2α, όπου συνυπάρχει φαιοχρωμοκύττωμα (50%) και υπερπαραθυρεοειδισμός (10-40%), το ΜΕΝ-2β, όπου πλην του φαιοχρωμοκυττώματος, συνυπάρχουν υποβλεννογόνια νευρινώματα και υπερπλασία των γαγγλίων του εντερικού σωλήνα και το οικογενές, στο οποίο δεν υπάρχουν άλλα νεοπλάσματα. Και τα τρία σύνδρομα κληρονομούνται με τον σωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και το υπεύθυνο γονίδιο για τη μεταβίβασή τους βρίσκεται στα βραχέα σκέλη του χρωμοσώματος 10.

Όταν η μετάλλαξη έχει χαρακτηρισθεί σε μια οικογένεια, η αξιοπιστία της γενετικής δοκιμασίας είναι 100%. Έτσι, οι αρνητικοί συγγενείς ασθενών απαλλάσσονται 100% από παραπέρα ελέγχους, ενώ στην περίπτωση θετικού αποτελέσματος συνιστάται προφυλακτική θυρεοειδεκτομή ήδη από της ηλικίας των 5-10 ετών.

Η 10ετής επιβίωση στο ΜΚΘ είναι 40-60%. Η οικογενής μορφή έχει καλύτερη πρόγνωση. Στο ΜΚΘ ο θάνατος συνήθως επέρχεται από εκτεταμένες μεταστάσεις, οι οποίες αφορούν κυρίως τους τραχηλικούς λεμφαδένες και το μεσοθωράκιο και ακολουθούν οι πνεύμονες, ήπαρ και οστά. Η μόνη αποτελεσματική θεραπεία είναι η χειρουργική, η οποία αφορά σε ολική θυρεοειδεκτομή και ριζικό λεμφαδενικό τραχηλικό καθαρισμό.

Η παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου γίνεται με μέτρηση της καλσιτονίνης και του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου καθώς και απεικονιστικό έλεγχο. Η εξωτερική ακτινοβολία και η χημειοθεραπεία που έχουν εφαρμοστεί σε περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου δεν έχουν δώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα. Τελευταία χρησιμοποιούνται σε ερευνητικό επίπεδο καινούριες κατηγορίες φαρμάκων (αναστολείς τυροσινικών κινασών) με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Αδιαφοροποίητο (anaplastic) καρκίνωμα θυρεοειδούς

Αποτελεί την πιο επιθετική μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς με συχνότητα εμφάνισης < 3% του συνόλου των καρκινωμάτων. Εμφανίζεται σε άτομα μεγάλης ηλικίας (>60 ετών), συχνότερα σε περιοχές με ενδημική βρογχοκήλη συνήθως σαν ταχέως αναπτυσσόμενη σκληρή μάζα με επέκταση στον τράχηλο, με δύσπνοια, δυσφαγία και τοπική ευαισθησία. Δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία. Η εξέλιξη είναι ταχύτατη, με γενικευμένες μεταστάσεις και η επιβίωση κυμαίνεται από 6-18 μήνες.