Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ή απλά οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου συγκαταλέγεται στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (όπως η ασταθής στηθάγχη και το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST). Το έμφραγμα του μυοκαρδίου οφείλεται σε αιφνίδια απόφραξη ενός κλάδου των στεφανιαίων αρτηριών λόγω ρήξης ή διάβρωσης της αθηρωματικής πλάκας και δημιουργίας θρόμβου ο οποίος αποφράσσει πλήρως την υπεύθυνη στεφανιαία αρτηρία με αποτέλεσμα την διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη νέκρωση μιας περιοχής του μυοκαρδίου.
Το έμφραγμα τού μυοκαρδίου προσβάλλει συνήθως τούς άνδρες (με αναλογία 5 προς 1 σε σχέση με τις γυναίκες) στην ηλικία μεταξύ 50 και 60 ετών.
Πρέπει να σημειώσουμε ακόμη τη μεγαλύτερη συχνότητα και βαρύτητα τού εμφράγματος στα διαβητικά άτομα.
Πως γίνεται η διάγνωση; Οπισθοστερνικός πόνος
Γενικά το έμφραγμα του μυοκαρδίου χαρακτηρίζεται από έντονο οπισθοστερνικό πόνο. Ο πόνος εισβάλλει αιφνίδια, χωρίς να είναι δυνατό να πιστοποιηθεί η αίτία η όποία το προκάλεσε. Εντοπίζεται συνηθέστερα πίσω από το στέρνο, στο κάτω τρίτο του, πολλές φορές στη περιοχή του στομάχου. Τότε είναι εύκολη η σύγχυση με μια πάθηση της κοιλιάς.
Ο πόνος επεκτείνεται, όπως και στη περίπτωση της στηθάγχης, στον ώμο και στην εσωτερική πλευρά του βραχίονα και του αντιβραχιονίου και φθάνει ως τα δάχτυλα του αριστερού άνω άκρου. Λιγότερο συχνά διακλαδίζεται και στους δύο ωμούς ή μόνο στον δεξιό ώμο, προς τον τράχηλο και τη κάτω γνάθο. Ο άρρωστος τον αισθάνεται συνήθως σαν ένα αφόρητο βάρος ή σαν ένα σφίξιμο ιδιαίτερα οδυνηρό. Μερικές φορές, εξ άλλου, ο πόνος του εμφράγματος εκδηλώνεται σαν αίσθημα φλογώσεως (κάψιμο). Δύο χαρακτηριστικά του πόνου πρέπει να υπογραμμισθούν: η μεγάλη ένταση η οποία συχνά ξεπερνά την ήδη φοβερή ένταση του πόνου της στηθάγχης. Η διάρκεια του πόνου μπορεί να είναι μερικές ώρες στις ελαφρές περιπτώσεις και 12 - 24 ώρες, ίσως και παραπάνω, σε περιπτώσεις βαριές.
Η μακρά διάρκεια του πόνου προκαλεί συχνά αντανακλαστικά φαινόμενα, όπως είναι κυρίως ο εμετός, οι εφιδρώσεις και ο μετεωρισμός.
Υπάρχουν επίσης περιπτώσεις κατά τις όποιες ο πόνος είναι ήπιος και άλλες πού ο πόνος λείπει εντελώς.
Στις πιο σοβαρές μορφές το έμφραγμα συνοδεύεται και από κυκλοφορική κατάρειψη πού χαρακτηρίζεται από δέρμα ψυχρό και ιδρωμένο με χρώμα γαιώδες, από σφυγμό συχνό και νηματοειδή και από βαριά γενική κατάσταση. Ο άρρωστος παρουσιάζει ολιγουρία και τέλος ανουρία.
Σε έναν ορισμένο αριθμό αρρώστων μπορεί να παρατηρηθεί παροδική περικαρδίτις.
Μία ελαφρά ανύψωση του πυρετού, γύρω στους 38ο C περίπου, μπορεί να εμφανιστεί τις πρώτες 2 - 3 ημέρες τις νόσου και υποχωρεί αυτόματα. Ηλεκτροκαρδιογράφημα
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μαζί με τα ένζυμα του ορού αποτελούν τις δύο πρώτες παρακλινικές μεθόδους για τη διάγνωση του εμφράγματος. Τις περισσότερες περιπτώσεις αρκεί ένα απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα για να θέση την διάγνωση του εμφράγματος.
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου εντοπίζεται σε διαφορετικές περιοχές της καρδιάς
Παρουσιάζεται ανάσπαση του ST διαστήματος τις πρώτες ώρες η οποία με την πάροδο του χρόνου υποχωρεί και εμφανίζονται κύματα Q.
Σε έμφραγμα του κατώτερου τοιχώματος τα ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα παρατηρούνται στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ και AVF και σε πρόσθιο έμφραγμα στις απαγωγές V1-V6, σε πλάγιο έμφραγμα στις απαγωγές I, AVL,V5,V6, ενώ στο οπίσθιο έμφραγμα στις απαγωγές V1-V3. Ένζυμα του ορού
Από το μυοκάρδιο που υφίσταται νέκρωση απελευθερώνονται ένζυμα. Έτσι στο περιφερικό αίμα μπορεί να ανεβρεθεί αύξηση των ένζυμων του μυοκαρδίου. Τα ένζυμα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι η καρδιακή τροπονίνη (CTNI), κρεατινοφωσφοκινάση (CK) και ιδιαίτερα το μυοκαρδιακό κλάσμα MB (CK-MB), η οξαλοξεική (SGOT) και γλουταμινική (SGPT) τρανσαμινάση και η γαλακτική δεϋδρογενάση (LDH). Η καρδιακή τροπονίνη Τ και Ι και η καρδιακή CK-MB είναι τα πιο ευαίσθητα και ειδικά ένζυμα για τη διάγνωση του εμφράγματος.
Τα επίπεδα τη CK-ΜΒ συνεχώς αυξανόμενα εμφανίζονται 4-6 ώρες μετά την έναρξη της νέκρωσης, με κορύφωση μετά 24 ώρες και προοδευτική μείωση επί 3-4 ημέρες. Η αξία της όμως κλονίζεται από τη σχετικώς όψιμη εμφάνιση και την όχι απόλυτη ειδικότητά της.
Για τους λόγους αυτούς τη θέση της λαμβάνει προοδευτικά ο προσδιορισμός των τροπονινών Τ και Ι, που είναι καρδιο-ειδικές και των οποίων η παρουσία μπορεί να διαπιστωθεί ακόμη και 10 ημέρες μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου και παραμένουν ακόμη και επί επαναιμάτωσης μετά θρομβόλυση του νεκρωθέντος τμήματος.
Αν μετά από εξάωρη παρατήρηση δεν επισημανθούν αυξήσεις ενζύμων και ηλεκτροκαρδιογραφική επιβεβαίωση, υπάρχουν 99% πιθανότητες να μην υπάρχει έμφραγμα. Άλλες τεχνικές
Τη διάγνωση υποβοηθάει το υπερηχοκαρδιογράφημα που αποκαλύπτει ανωμαλίες κινήσεως του τοιχώματος. Τούτο είναι ιδιαιτέρως χρήσιμο παρουσία αποκλεισμού του αριστερού σκέλους όπου το ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι μικρής αξιοπιστίας. Το υπερηχογράφημα όμως δεν βοηθάει στον προσδιορισμό της ηλικίας του εμφράγματος. Η έρευνα με Doppler είναι χρήσιμη στην πρόσβαση ανωμαλιών, όπως η ανεπάρκεια της μιτροειδούς ή η μεσοκοιλιακή επικοινωνία, που επιδέχονται χειρουργική διόρθωση.
Η πυρηνική καρδιολογία είναι για την περίπτωση μικρής χρησιμότητας.
Ανάγκη διαφορικής διαγνώσεως δημιουργείται ενίοτε επί υπόνοιας οξείας περικαρδίτιδας (ανάσπαση ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, πόνος, μικρή ενίοτε αύξηση των ενζύμων) αλλά το διάχυτο των ηλεκτροκαρδιογραφικών αλλοιώσεων και η εξάρτηση του πόνου από τη θέση του σώματος και την αναπνοή λύνουν συνήθως το πρόβλημα. Ποια η θεραπεία;
Αν ο θάνατος δεν επέλθει τις πρώτες ώρες ξαφνικά από αρρυθμία ή οξύ πνευμονικό οίδημα, υπάρχει πάντοτε ο κίνδυνος μιας μοιραίας εκβάσεως στο αμέσως προσεχές διάστημα. Πιο συχνά όμως το έμφραγμα τείνει να επουλωθεί.
Προνοσοκομειακή θεραπεία
Η πιθανότητα θανάτου από έμφραγμα είναι ανάλογη της «ηλικίας» του ασθενούς. Το ήμισυ των θανάτων επέρχεται κατά την πρώτη ώρα, εξ ου και απαιτείται άμεση επίκληση βοήθειας, οργανωμένη μεταφορά και άμεση έναρξη θεραπευτικών ενεργειών στο νοσοκομείο.
Ασθενείς με προϊστορία ή προδιάθεση οφείλουν να έχουν σε πρώτη ζήτηση ένα προγενέστερο ηλεκτροκαρδιογράφημα, να μην αναζητήσουν με την έναρξη του πόνου τον γιατρό τους αλλά το ασθενοφόρο και να λάβουν ένα υπογλώσσιο δισκίο νιτρογλυκερίνης.
Το προσωπικό του ασθενοφόρου οφείλει να είναι εξοικειωμένο στην ηλεκτρική απινίδωση. Δυνατότητα άμεσης απινίδωσης εξασφαλίζει γενικώς άριστη πρόγνωση. Επίσης οφείλει να είναι σε θέση να διασωληνώσει τον ασθενή, να τοποθετήσει ενδοφλέβιο παροχή και να χορηγήσει μορφίνη για την ύφεση του πόνου.
Η εφαρμογή θρομβολυτικής θεραπείας το ταχύτερο δυνατόν βελτιώνει την προοπτική επιβίωσης κατά 15%-20%, ιδίως εκεί όπου η μεταφορά καθυστερεί.
Ο άρρωστος πρέπει να μεταφερθεί γρήγορα σε νοσοκομείο, όπου εισάγεται σε μονάδα εμφραγμάτων όπου τίθεται για λίγες μέρες σε ανάπαυση. Γίνεται συνεχής παρακολούθηση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και της αρτηριακής πιέσεως.
Δίνεται η ενδεδειγμένη θεραπεία που συνίσταται σε: Αντιμετώπιση του πόνου
Μορφίνη: Χορηγείται ως παυσίπονο αν η συστολική πίεση είναι μεγαλύτερη από 100 mmHg και δεν υπάρχει βραδυκαρδία με αριθμό σφύξεων μικρότερο από 50/λεπτό. Οι παρενέργειες που αναμένονται από την μορφίνη είναι η υπόταση και οι έμετοι.
Πεθιδίνη: Είναι χρήσιμη αν ο πόνος συνοδεύεται και από βραδυκαρδία διότι η πεθιδίνη αυξάνει την καρδιακή συχνότητα. Ασπιρίνη
Χορηγούνται 100mg ημηρεσίως. Κλοπιδογρέλη
Προσφάτως δοκιμάστηκε η κλοπιδογρέλη μαζί με την ασπιρίνη για το πρώτο μήνα. Ο συνδυασμός απεδείχθη πιο αποτελεσματικός από την ασπιρίνη. Χορηγούνται 75 mg την ημέρα. Θρομβόλυση
Έχει γίνει πλέον δεκτό όπως έχουμε αναφέρει ότι το ΟΕΜ είναι το αποτέλεσμα θρομβωτικής απόφραξης στεφανιαίας αρτηρίας στο σημείο ρήξης ή διάβρωσης αθηρωματικής πλάκας.
Στην αρχική φάση η ισχαιμία του μυοκαρδίου είναι αναστρέψιμη, δηλαδή με την αποκατάσταση της αιμάτωσης η ισχαιμία παρέρχεται. Ανεπανόρθωτη νέκρωση αρχίζει στο υπενδοκάρδιο της αριστερής κοιλίας σε 20 λεπτά και προχωρεί σταδιακά προς το επικάρδιο. Η νέκρωση συνήθως ολοκληρώνεται μέσα σε 2-4 ώρες, ανάλογα με το βαθμό της ισχαιμίας, αλλά μπορεί να προχωρήσει βραδέως σε ασθενείς με υφολική στεφανιαία στένωση ή όταν προϋπάρχει παράπλευρη κυκλοφορία στην περιοχή της ισχαιμικής ζώνης. Ο μόνος τρόπος αναστολής της προϊούσας νέκρωσης είναι η επαναιμάτωση πριν από την ολοκλήρωση της νέκρωσης. Έτσι ένα τμήμα του μυοκαρδίου που κινδυνεύει μπορεί να σωθεί. Στην κλινική πράξη η θρομβόλυση στο σημείο της στεφανιαίας απόφραξης, με την ενδοφλέβια χρησιμοποίηση ινωδολυτικών παραγόντων, αποτελεί την ταχύτερη και τη λιγότερο δαπανηρή μέθοδο αποκατάστασης της επαναιμάτωσης κατά τη διάρκεια του ΟΕΜ.
Τα θρομβολυτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για να διαλύσουν πρόσφατα σχηματισμένους θρόμβους, ενεργοποιώντας το πλασμινογόνο για να σχηματισθεί πλασμίνη, η οποία αποικοδoμεί το ινώδες και διαλύει τους θρόμβους. Οι κίνδυνοι αιμορραγίας και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών είναι σοβαροί και γι΄αυτό τα φάρμακα αυτά πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όσον υπάρχει επαρκής πείρα και συνήθως μέσα σε νοσοκομείο.
Η αξία των θρομβολυτικών φαρμάκων στη θεραπεία τον οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου (ΟΕΜ).
Από μεγάλες μελέτες έχει δειχθεί ότι τα θρομβολυτικά φάρμακα ελαττώνουν τη θνητότητα στο ΟΕΜ όταν δίνονται ενδοφλεβίως τις πρώτες 6-12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Το ευεργετικό αποτέλεσμα είναι συγκρίσιμο και για τα τρία φάρμακα και μειώνεται όσο καθυστερεί η χορήγησή τους από την έναρξη των συμπτωμάτων. Έχεί δειχθεί ότι η χορήγηση συγχρόνως ασπιρίνης, κλοπιδογρέλης και μετά το πέρας της θρομβόλυσης η ενδοφλέβια ή υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης για 3-4 ημέρες μεγιστοποιούν το ευεργετικό αποτέλεσμα των θρομβολυτικών φαρμάκων.
Τα θρομβολυτικά φάρμακα ενδείκνυνται σε όλους τους ασθενείς με ΟΕΜ, εκτός αν υπάρχουν ειδικοί λόγοι για τους οποίους αντενδείκνυται η χορήγησή τους. Η μεγάλη ηλικία από μόνη της δεν αποτελεί αντένδειξη χορήγησης των θρομβολυτικών φαρμάκων.
Η στρεπτοκινάση και οι ενεργοποιητές του ιστικού πλασμινογόνου alteplase (Actilyse® Boehringer Ingelheim) και τενεκτεπλάση (Metalyse® από τη Boehringer Ingelheim) αποτελούν τις συνηθέστερες ινωδολυτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται σήμερα, αν και το τελευταίο λόγω της ταχείας χορήγησης, όπως θα αναφερθεί κατωτέρω, είναι το προτιμότερο. Η αλτεπάση και τενεκτεπλάση δεν προκαλούν ανοσολογικές αντιδράσεις πού μπορούν να συνοδεύουν τη χορήγηση της στρεπτοκινάσης. Στο ΟΕΜ όλα τα θρομβολυτικά πρέπει να χορηγούνται σε χώρους που διαθέτουν τα μέσα για την αντιμετώπιση βαριών αρρυθμιών πού ενδέχεται να εμφανισθούν με την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου. Εκτός από τις συγκεκριμένες διαφορές που αναφέρθηκαν μεταξύ της στρεπτοκινάσης και των άλλων δύο, στις συνηθισμένες περιπτώσεις δεν έχει επιβεβαιωθεί αξιόλογη υπεροχή των πολύ πιο δαπανηρών αυτών ουσιών έναντι της στρεπτοκινάσης ούτε ως προς τη δραστικότητα ούτε ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η θρομβόλυση πρέπει να γίνετε όσο το δυνατόν ταχύτερα μετά την εισβολή του πόνου για να είναι αποτελεσματική. Το κρίσιμο χρονικό διάστημα που πρέπει να δοθεί είναι οι 6-12 πρώτες ώρες.
Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες απέδειξαν ότι η ενδοφλέβια χορήγηση της θρομβόλυσης αποκαθιστά τη βατότητα στο 80% της υπεύθυνης για το έμφραγμα αρτηρίας, διατηρεί τη λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας και βελτιώνει την επιβίωση.
Αυτές οι αρχικές παρατηρήσεις τελειοποιήθηκαν με την κατάλληλη δόση και επιπρόσθετα βοηθούμενη από τα αντιπηκτικά και τα αντιαιμοπεταλικά και από την καλύτερη εκπαίδευση του ιατρικού και του νοσηλευτικού προσωπικού.
Παρ' όλα αυτά, η χρήση των θρομβολυτικών στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου παραμένει ένα μείζον θέμα σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα, ενώ η βατότητα του υπεύθυνου για το έμφραγμα αγγείου είναι 80%, ομαλοποίηση της αιματικής ροής συμβαίνει μόνο στο 50-60% των ασθενών.
Επίσης, θανατηφόρες αιμορραγίες συμβαίνουν περίπου στο 1-3%. Επιπρόσθετα, περίπου 30% των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου δεν είναι υποψήφιοι για θρομβόλυση και παρά την προσεκτική επιλογή συμβαίνει περίπου αιμορραγία στο 5-6% των ασθενών.
Τα θρομβολυτικά φάρμακα είναι:
Στρεπτοκινάση:
Εάν έχει γίνει προηγούμενη θρομβόλυση τούς τελευταίους 12 μήνες με στρεπτοκινάση τότε πιθανά να μη δράσει εξαιτίας παραμονής αντισωμάτων.
Αλτεπάση: Eνδέχεται μετά τη θρομβόλυση να παρουσιαστούν αρρυθμίες επαναιμάτωσης εξαιτίας απελευθέρωσης τοξικών ριζών από την νεκρωτική περιοχή, αλλά το συνολικό όφελος από τη θρομβόλυση στατιστικά υπερτερεί.
Τενεκτεπλάση:
Είναι το πρώτο θρομβολυτικό που μπορεί να δοθεί εντός δευτερολέπτων σε μια ενιαία εφ΄ άπαξ δόση, προσφέροντας πρωτοφανή ταχύτητα και αξιοπιστία στη θεραπεία ΟΕΜ.
Αντενδείξεις θρομβόλυσης: Μη ελεγχόμενη υπέρταση, ιστορικό αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου, ενεργό πεπτικό έλκος, ηπατοπάθεια, νευροχειρουργική επέμβαση ή οσφυονωτιαία παρακέντηση το τελευταίο δίμηνο, κάκωση ή επέμβαση χειρουργική το τελευταίο 10ήμερο, ενδοκρανιακό νεόπλασμα ή ανεύρυσμα.
Nιτρώδη
Η νιτρογλυκερίνη ασκεί θεραπευτική δράση μέσω μειώσεως του προφορτίου και του μεταφορτίου αλλά και μέσω διαστολής των στεφανιαίων. Η άριστη ένδειξή της είναι ευμεγέθη εμφράγματα με υποσυστολή αλλά χωρίς υπόταση. Χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 10-50 mg/1 για δύο 24ωρα και κατόπιν από του στόματος ή του δέρματος.
Εκείνο που χρειάζεται παρακολούθηση είναι η συστολική πίεση διότι μετά τη χορήγηση των νιτρωδών είναι πιθανό να μειωθεί. Αν γίνει μικρότερη από 100 mmHg τότε εύκολα μπορεί να αντιμετωπιστεί με την απλή ανύψωση των ποδιών του ασθενή και με την ελάττωση της δόσης.
Αν ο άρρωστος έχει αρκετά υψηλή αρτηριακή πίεση και οξεία καρδιακή κάμψη τότε οπωσδήποτε πρέπει να του δοθούν νιτρώδη. Β-αδρενεργικοί αναστολείς
Τα φάρμακα αυτά εξοικονομούν οξυγόνο χάρη στη μείωση της καρδιακής συχνότητας, της αρτηριακής πίεσης και της συστολικής δύναμης που επιφέρουν. Χορηγούνται όσο το δυνατόν ταχύτερα ενδοφλεβίως και κατόπιν μακροπροθέσμως δια του στόματος εφόσον δεν υπάρξουν επιπλοκές ή αντενδείξεις. Αξιόπιστες μελέτες απέδειξαν την αγαθή επίδραση επί της επιβίωσης των εμφραγματιών. Ηπαρίνη
Βάσει των τελευταίων μελετών χορηγούνται μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνες υποδόρια που φαίνεται τουλάχιστον να μειώνουν τις επιπλοκές της ενδοφλέβιας ηπαρίνης. Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης
Έχουν ευνοϊκή επίδραση επί του προφορτίου αλλά και του μεταφορτίου και ενδείκνυνται και για μακρά χορήγηση εκεί όπου υπάρχουν ανωμαλίες της μηχανικής της αριστεράς κοιλίας, προηγούμενα εμφράγματα, δυσκινησία τοιχώματος ή χαμηλή παροχή. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα ωφελούν και αυξάνουν την επιβίωση, έτσι μπορούν να χορηγούνται από την πρώτη ημέρα του εμφράγματος εφόσον φυσικά η συστολική πίεση είναι μεγαλύτερη από 100 mmHg. Οι δόσεις πρέπει να είναι λίγο μικρότερες από αυτές που δίνονται σε υπέρταση. Ανταγωνιστές ασβεστίου
Εξ αυτών προτιμητέα η βεραπαμίλη ή η διλτιαζέμη, και μόνο στις περιπτώσεις που υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση των β-αναστολέων. Αντιμετώπιση των επιπλοκών του εμφράγματος
Αντιμετώπιση των αρρυθμιών και ιδιαίτερα τη κοιλιακής μαρμαρυγής, μιας κατάσταση η οποία εάν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα οδηγεί στο θάνατο.
Τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη σε εμφάνιση βραδυκαρδίας ή κολποκοιλιακού αποκλεισμού.
Εάν ο ασθενής μέσα στη μονάδα συνεχίσει να πονά γίνεται στεφανιογραφία με σκοπό την αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) ή την εγχείρηση για την διάνοιξη της υπεύθυνης αρτηρίας.
Ειδικότερα: Εμετοί-Ναυτία
Είναι πολύ συχνά στους εμφραγματίες. Υποχωρούν συνήθως με τη χορήγηση αντιεμετικού. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία
Αποτελεί τη συχνότερη αρρυθμία ως επιπλοκή του οξέως μυοκαρδιακού εμφράγματος, ιδίως του κατωτέρου. Θα αντιμετωπιστεί μόνο εάν η αρτηριακή πίεση είναι μικρότερη από 100mmHg ή συνοδεύεται από έκτακτες κοιλιακές συστολές. Η αντιμετώπιση γίνεται με χορήγηση ατροπίνης. Η ύπαρξη έκτακτων κοιλιακών συστολών που συνοδεύουν τη βραδυκαρδία αποτελεί ξεχωριστή ένδειξη για τη χορήγηση ατροπίνης μέχρι οι σφύξεις να αυξηθούν πάνω από 80/λεπτό. Τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη σε μεγάλη βραδυκαρδία. Κολπική μαρμαρυγή-Κολπικός πτερυγισμός
Εάν υπάρχει υπόταση η καρδιακή ανεπάρκεια γίνεται ηλεκτρική ανάταξη. Εάν δεν υπάρχουν τα παραπάνω και επίσης δεν υπάρχει βραδυαρρυθμία η υπόταση τότε έχει ένδειξη η χορήγηση αμιωδαρόνης. Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία
Αδενοσίνη ή αμιωδαρόνη όπως παραπάνω. Εάν η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία συνοδεύεται από shock ή οξεία καρδιακή ανεπάρκεια είναι προτιμότερη η συγχρονισμένη ηλεκτρική ανάταξη Κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Χορήγηση ατροπίνης. Σε 2ου βαθμού Mobitz-II και σε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό ο τεχνητός βηματοδότης είναι απαραίτητος. Εάν δεν υπάρχει διαθέσιμος βηματοδότης ή προβλέπεται ότι θα υπάρξει μεγάλη καθυστέρηση στο να είναι διαθέσιμος και ο άρρωστος έχει υπόταση, συγκοπτική κρίση ή στηθάγχη και η ατροπίνη δεν είχε αποτέλεσμα τότε χορηγείται ισοπροτερενόλη (Isuprel). Έκτακτες κοιλιακές συστολές
Οι κοιλιακές έκτακτες συστολές οιασδήποτε μορφής ή συχνότητας απαιτούν παρακολούθηση, όχι θεραπεία, η οποία άλλωστε δεν είναι τελείως ακίνδυνη. Κοιλιακή ταχυκαρδία
Η κοιλιακή ταχυκαρδία, πολύμορφη ή μονόμορφη, διάρκειας άνω των 30 δευτερολέπτων, απαιτεί ηλεκτρική ανάταξη, εφόσον προκαλεί ανωμαλίες στην κυκλοφορία ή αν ο αριθμός των παλμών υπερβαίνει τους 150. Αν πάλι οι σφύξεις είναι κάτω των 150 και η αρρυθμία καλώς ανεκτή, η ανάταξή της θα στηριχθεί στην ξυλοκαΐνη ή στην προκαϊναμίδη ή στην αμιοδαρόνη. Κοιλιακή μαρμαρυγή
Η κοιλιακή μαρμαρυγή διακρίνεται σε πρωτογενή (εμφάνιση εντός των πρώτων 48 ωρών), και σε δευτερογενή (συνυπάρχει συνήθως καρδιακή ανεπάρκεια) που έχει δυσμενή μακροπρόθεσμη πρόγνωση. Σε όλες τις περιπτώσεις απαιτείται ηλεκτρική ανάταξη μετά την επιτυχία της οποίας χορηγούνται τα προαναφερθέντα αντιαρρυθμικά επί 24-48 ώρες.
Επί αστοχίας χορηγείται επινεφρίνη και αποφασίζεται φαρμακολογική απόπειρα ανάταξης (ξυλοκαΐνη, αμιοδαρόνη, προκαϊναμίδη). Καρδιακή ανεπάρκεια
Xoρήγηση οξυγόνου και διουρητικών (φουροσεμίδη-Lasix). Σε πνευμονικό οίδημα με υπέρταση: χορήγηση νιτρωδών από τη φλέβα. Χορήγηση δοβουταμίνης εάν η κάμψη είναι πολύ βαριά και η αρτηριακή πίεση χαμηλή. Καρδιογενής καταπληξία (Shock)
Αρχικά χορηγούνται ταχύτατα ΕΦ υγρά, ενώ ταυτόχρονα και τα δύο κάτω άκρα του αρρώστου ανυψώνονται. Εάν μετά από χορήγηση 1000cc-2000cc η πίεση εξακολουθεί να είναι χαμηλή τότε αρχίζει η χορήγηση δοβουταμίνης ή ντοπαμίνης. Έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας
Χαρακτηριστική είναι η διάταση των σφαγίτιδων και τα οιδήματα που εμφανίζονται αιφνίδια στα κάτω άκρα χωρίς υγρούς στους πνεύμονες. Απαιτείται η και πιθανά δοβουταμίνη. Έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας
Το έμφραγμα της δεξιάς κοιλίας συνδυάζεται με κατώτερο έμφραγμα (95%) και εκδηλώνεται με σημεία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, υποάρδευση των πνευμόνων και υπόταση με θετικό σημείο Kussmnaul (αύξηση των σφαγιτίδων κατά την εισπνοή). Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις επισημαίνονται στις δεξιές απαγωγές (ιδίως V4R), η δε εικόνα της πίεσης της δεξιάς κοιλίας υπενθυμίζει συμπιεστική περικαρδίτιδα.
Η θεραπεία στηρίζεται στη χορήγηση μεγάλου όγκου διαλύματος υγρών και στη χορήγηση ινοτρόπων φαρμάκων. Επί ανωμαλιών της αγωγής τοποθετείται κολποκοιλιακός βηματοδότης. Υποτροπή του καρδιακού πόνου
Οφείλεται είτε σε υποτροπιάζουσα ισχαιμία είτε σε περικαρδίτιδα. Υποτροπιάζοντες καρδιακοί πόνοι δεν είναι σπάνιοι κατά το πρώτο 24ωρο και σημαίνουν νέο έμφραγμα αν ακολουθούνται από ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις επί των πασχουσών ήδη περιοχών και ιδίως αν υπάρχει νέα αύξηση των ενζύμων. Στις περιπτώσεις αυτές δικαιολογείται η προσπάθεια στεφανιογραφίας και αγγειοπλαστικής. Περικαρδίτιδα
Επιπλέκει το 20% των διατοιχωματικών εμφραγμάτων από την πρώτη ημέρα ως την έκτη εβδομάδα. Ο πόνος που παράγει επηρεάζεται από τις αναπνευστικές κινήσεις και αντανακλά συχνά προς τον αριστερό ώμο.
Παθογνωμονική είναι η κατάσπαση του τμήματος PR. Το υπερηχοκαρδιογράφημα συμπληρώνει τη διάγνωση αν υπάρχει συλλογή υγρού. Η τριβή στο προκάρδιο δεν υπάρχει στο 50% των περιπτώσεων. Η θεραπεία θα στηριχθεί στην ασπιρίνη. Τα κορτικοειδή παρεμβαίνουν στην επούλωση της νέκρωσης και θα πρέπει να θεωρούνται έσχατη επιλογή.
Η ρήξη της καρδιάς αφορά ηλικιωμένα άτομα, γυναίκες, υπερτασικούς και πρωτοεμφράγματα. Και μετά την έξοδο από την εντατική;
Εάν η κατάσταση του ασθενή σταθεροποιηθεί εξέρχεται την 3-4η ημέρα στο κοινό θάλαμο νοσηλείας που παραμένει για 3-4 ημέρες ακόμη. Εξέρχεται από το νοσοκομείο την 7-10η ημέρα από την εισαγωγή του αφού υποβληθεί σε πρώιμη δοκιμασία κόπωσης για να ελεγχθεί εάν ανήκει σε κατηγόρια υψηλού ή χαμηλού κινδύνου.
Εάν η δοκιμασία είναι αρνητική (χαμηλού κίνδυνου) εξέρχεται ακολουθώντας φαρμακευτική αγωγή.
Εάν η δοκιμασία είναι θετική (υψηλού κινδύνου) γίνεται στεφανιογραφία με σκοπό την αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) ή την εγχείρηση για την διάνοιξη της υπεύθυνης αρτηρίας. Και μετά το έμφραγμα;
Συνέχιση της ασπιρίνης και των άλλων φαρμάκων ιδιαίτερα του β-αναστολέα.
Τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου: Διακοπή καπνίσματος, ρύθμιση της χοληστερίνης και του σακχάρου, χάσιμο βάρους, λιγότερο άγχος.
Άσκηση ανάλογα με τα αποτελέσματα της δοκιμασίας κόπωσης.
Μετά ένα μήνα από το έμφραγμα, θα γίνει πλήρης δοκιμασία κόπωσης και ξαναεκτίμηση της κατάστασης του αρρώστου. Επιτρέπεται να ασκείται ο εμφραγματίας;
Ένα καλό είδος άσκησης είναι το βάδισμα με κανονικό ζωηρό βήμα, χωρίς διακοπή, υπό κανονικές συνθήκες θερμοκρασίας και υγρασίας. Συνιστάται προοδευτική αύξηση της διάρκειας και της ταχύτητας του βαδίσματος, έτσι ώστε αρχίζοντας από 500 μέτρα σε 5-10 λεπτά τις πρώτες μέρες, να φθάσει ο εμφραγματίας να περπατά τουλάχιστον 4-5 χιλιόμετρα σε μία ώρα, ύστερα από 2-3 μήνες. Πρέπει να τονιστεί ότι δεν ισχύουν τα ίδια για όλους τους εμφραγματίες, αλλά η όλη αποκατάσταση θα γίνεται υπό στενή καρδιολογική παρακολούθηση. Εάν στις καθημερινές του δραστηριότητες και στο βάδισμα δεν υπάρχουν ενοχλήματα τύπου στηθάγχης τότε θα μπορεί να έχει φυσιολογική σεξουαλική ζωή. Πότε θα γυρίσει ο εμφραγματίας στην εργασία του;
Μετά ένα μήνα από το έμφραγμα, όπως έχουμε αναφέρει θα γίνει πλήρης δοκιμασία κόπωσης, με την οποία εκτιμάται η ικανότητα για κόπωση του ασθενούς και λαμβάνεται απόφαση αν θα επιστρέψει στην εργασία του. Παράλληλα θα ληφθούν υπ’ όψιν διάφοροι άλλοι παράγοντες όπως ψυχολογικοί, κοινωνικοί, οικονομικοί, το είδος της εργασίας κ.λ.π.
Facebook αστεία, εικόνες, βίντεο και άλλα! Μια σελίδα για την αστεία πλευρά του FaceBook. Αστείες φωτογραφίες ,καταστάσεις, βίντεο και άλλα απο το Facebook είναι εδώ.
